Transplantacije pluća u KBC-u Zagreb dokaz su izvrsnosti i timskoga rada

Hrvatska je već dugo među vodećim zemljama Europe i svijeta po uspješnosti transplantacijske medicine, a složene transplantacije pluća izvedene posljednjih mjeseci u KBC-u Zagreb dokaz su stalnog napredovanja. Ovaj je uspjeh plod suradnje Ministarstva zdravstva, Eurotransplanta, Kliničkog bolničkog centra Zagreb i Sveučilišne klinike u Beču. Složen postupak poput ovoga ne bi bio moguć bez angažmana brojnih specijalista. O postupku transplantacije, njegovu značaju i specifičnostima, ali i o brojnim drugim temama vezanim uz suvremenu medicinu razgovarali smo s članovima tima stručnjaka na čijem je čelu akademik Miroslav Samaržija, predstojnik Klinike za plućne bolesti Jordanovac.

Budući da se ova godina na Sveučilištu u Zagrebu obilježava kao godina inovacija, a značajan dio tima čine i nastavnici Medicinskoga fakulteta, posebnu smo pozornost posvetili primjeni suvremenih tehnoloških rješenja i umjetne inteligencije u dijagnostičkim i terapijskim postupcima.

U razgovoru za Universitas sudjelovali su članovi transplantacijskog tima Fedža Džubur, dr. med., prim. dr. Ante Marušić, prof. Marko Jakopović i doc. Mateja Janković Makek.

Uspješne transplantacije pluća u KBC-u Zagreb snažno su odjeknule u javnosti no dojma sam da se spominje samo završni čin, a zanemaruje desetljetni rad na tom projektu?

Dr. Džubur: Transplantacija pluća, kao i bilo koja druga složena medicinska djelatnost, zahtijeva jako veliki broj stručnjaka različitih specijalnosti. Konkretno, naš program je nastao udruživanjem djelatnika četiriju velikih klinika KBC-a Zagreb: Klinike za kardijalnu kirurgiju, Klinike za torakalnu kirurgiju, Klinike za anesteziju, reanimatologiju i intenzivno liječenje te Klinike za plućne bolesti Jordanovac koja je nositelj projekta. Djelatnici navedenih klinika imaju veliko iskustvo u drugim složenim zahvatima kao što su transplantacija srca, izvantjelesna membranska oksigenacija, onkološka i rekonstruktivna torakalna kirurgija kao i intenzivistička skrb za navedene bolesnike. Također, KBC Zagreb ima potrebnu infrastrukturu i razrađeni program transplantacije drugih solidnih organa pa se upravo inkorporacijom svih navedenih segmenata došlo do navedenih postignuća. Nije naodmet spomenuti i činjenicu da se u Klinici za plućne bolesti već dvadesetak godina prate bolesnici s transplantiranim plućima te su rezultati preživljenja naših bolesnika komparabilni s europskim centrima izvrsnosti u navedenom području.

SURADNJA I PRENOŠENJE ZNANJA

Ovako složen medicinski postupak uključuje brojne stručnjake različitih specijalizacija. Možete li sažeto predstaviti vaš tim?

Dr. Džubur: Osim gore navedenih specijalnosti, u postupku pripreme bolesnika sudjeluje više od 30 liječnika različitih specijalnosti koji nam pomažu napraviti predtransplantacijsku obradu. Potrebno je prije transplantacije provjeriti funkciju svih organskih sustava te isključiti sistemsku i malignu bolest, kao i eventualna infektivna žarišta. Potom se bolesnika, nakon prikaza na multidisciplinarnom timu, postavlja na aktivnu listu pri Eurotransplantu i čeka dojava o adekvatnom organu. Nakon dojave da je organ dostupan, glavni bolnički koordinator te koordinator za transplantaciju pluća uključuju liječnike različitih specijalnosti te druge stručnjake koji rade na tipizaciji tkiva, mikrobiološkoj obradi, pripremi krvnih derivata te ostalih transfuzijskih pripravaka, laboratorijskoj i radiološkoj obradi te pripremi perfuzionističke i anesteziološke opreme. U transplantacijski postupak uključeno je više od 70 ljudi različitih specijalnosti. Nakon transplantacije pluća potrebno je redovito praćenje bolesnika, s obzirom na brojne epizode odbacivanja, infektivne reakcije te ostale brojne komplikacije kao što su mogućnosti maligne alteracije, patološke frakture i slično. Sve navedeno samo dijelom prikazuje složenost sustava pripreme i praćenja bolesnika, kao i presadbe organa.

Prenošenje znanja od presudne je važnosti u suvremenoj medicini, a u ovom je slučaju presudna suradnja s bečkim liječnicima. Nastavlja li se ta suradnja ili naši stručnjaci odsad samostalno izvode ove zahvate i nastavljaju prenositi znanja drugima?

Dr. Džubur: Suradnja s kolegama iz Klinike AKH u Beču, tj. transplantacijskim timom profesora Waltera Klepetka je počela kasnih devedesetih godina. Na temelju te suradnje je 2002. godine učinjena i prva unilateralna transplantacija pluća, no, nažalost, program nije uspostavljen niti je dalje razvijan. Suradnja je formalizirana 2011. godine ugovorom Ministarstva zdravstva RH i Republike Austrije. Suradnja se tijekom svih ovih godina nastavila i intenzivirala, i praktičnim, i znanstvenim radom na području transplantacije, plućne hipertenzije te torakalne onkologije. Ukupno je 25 liječnika KBC-a Zagreb do sada bilo na edukaciji u Klinici AKH. Tijekom 2019. i 2020. godine članovi našeg transplantacijskog tima su boravili u Klinici AKH u Beču te je nakon povratka početak planiranog transplantacijskog programa zbog potresa i pandemije odgođen za 2021. godinu. Kolege iz Klinike AKH u Beču (kirurzi i anesteziolozi) pod vodstvom profesora Konrada Hoetzeneckera dolaze na transplantaciju pluća u ulozi proktora i mentora i time daju dodatnu sigurnost i edukaciju našim liječnicima. S obzirom na to da se radi o mlađim liječnicima, suradnja će se sigurno nastaviti i sljedećih godina.

U transplantacijski program udruženi su djelatnici četiriju velikih klinika, uključeno je više od 70 ljudi različitih specijalnosti, a nakon transplantacije bolesnik se redovito prati

Što mogućnost izvođenja ovog postupka u Zagrebu znači za građane Hrvatske?

Dr. Džubur: Do sada su građani Hrvatske odlazili na transplantaciju pluća u Kliniku AKH u Beču nakon učinjene obrade u Klinici za plućne bolesti Jordanovac. Nakon obavljene transplantacije periodički su išli na kontrolne preglede u Austriju tijekom prve godine praćenja. Osim financijske uštede te pojednostavljenja postupka, očekuje se i smanjenje i skraćenje liste čekanja; naime RH je među najboljim zemljama u svijetu, ako se gleda broj donora na milijun stanovnika. Preneseno na konkretne brojeve, u RH godišnje imamo 20-25 potencijalnih donora pluća, a potrebu za transplantacijom imamo kod 15 bolesnika. Također, od početka smo u RH kompletirati cijeli transplantacijski program te se možemo pohvaliti da građanima možemo ponuditi jednaku ili čak bolju transplantacijsku skrb nego u najrazvijenijim zemljama svijeta.

SVE SOFISTICIRANIJI POSTUPCI

Ovakvi postupci zahtijevaju i skupu sofisticiranu opremu. Koliko je bilo teško doći do nje u poslovično podfinanciranom hrvatskom zdravstvenom sustavu?

Dr. Džubur: S obzirom na dugu tradiciju transplantacijske medicine u KBC-u Zagreb nisu bila potrebna velika dodatna financijska ulaganja u sofisticiranu opremu. Za potrebu transplantacije pluća pribavljen je dodatni pribor te materijali specifični za tu vrstu transplantacije, no oni nisu od krucijalne važnosti za početak programa. Prilikom postupka transplantacije pluća koristimo resurse KBC-a Zagreb koji se koriste u transplantaciji drugih organa. Naime, više od tri desetljeća se u KBC-u Zagreb radi transplantacija srca koja je tehnički najsličnija transplantaciji pluća, u postupku se koristi metoda izvantjelesne membranske oksigenacije koja transplantacijskom kirurgu omogućava jednostavniji rad te u konačnici dovodi do boljeg ishoda operativnog zahvata, jer znatno smanjuje reperfuzijsku ozljedu pluća. Pored navedenog bitna je anesteziološka oprema, tipizacija tkiva, mikrobiologija, transfuziologija i cijeli niz drugih popratnih službi s brojnom medicinskom opremom. Zbog toga se transplantacija pluća može raditi samo u velikim centrima s velikim brojem stručnjaka različitih djelatnosti.

Što sve veća primjena suvremene tehnologije i umjetne inteligencije znači za respiratornu medicinu i medicinu uopće?

Prim. dr. Marušić: Iz perspektive radiologije, tehnologija znači život. Tehnologija je utkana u razvoj radiologije kao struke. Radiologija je slikovni prikaz tijela različitim tehnikama koje su visoko sofisticirane, a temelje se na upotrebi rendgenskih zraka (RTG, mamografski i uređaji za kompjutoriziranu tomografiju – CT), ultrazvučnim valovima i magnetskoj rezonanciji (MR uređaji). U širem smislu, slikovni prikaz uključuje i nuklearno medicinske i hibridne metode (PET/CT, PET/MR, CT/scintigrafija skeleta, itd.). Svi radiološki uređaji se razvijaju velikom brzinom, i u smislu učinkovitosti, i u smislu poboljšanja kvalitete slike i softverskih mogućnosti. Tako, na primjer, uređaji koji se baziraju na rendgenskom zračenju sve manje zrače uz stalno poboljšanje slike, a MR uređaji postaju sve snažniji i brži. Veliki tehnološki iskorak dogodio se prelaskom s analogne na digitalnu tehnologiju, a to je omogućilo primjenu i razvoj brojnih programskih rješenja za prijenos, pohranu i analizu slike te podršku u očitavanju.

Danas je stoga moguća i dijagnostika na daljinu?

– Tako je, danas se podrazumijeva da svaki radiološki odjel ima PACS (eng. Picture Archiving and Communication System) sustav za pohranu i prijenos slika, ali se traže i rješenja za međusobno bolje komuniciranje sustava različitih proizvođača. Primjena PACS sustava dovela je do mogućnosti prijenosa slika na daljinu u sustavu telemedicine, čime je omogućena analiza slika na daljinu. PACS sustavi nude mogućnosti pregledavanja slike uz jednostavno mijenjanje postavki slike; od mijenjanja “prozora”, dakle izgleda slike, do gledanja u različitim projekcijama koje mogu biti i kose, te mogućnosti mjerenja raznih dimenzija, kutova, zakrivljenih struktura ili gustoće kako bi se karakterizirala struktura neke promjene. Brojne su druge mogućnosti uz sve više naprednih programskih rješenja, poput različitih CAD (eng. Computer-aidded diagnosis ili detection) sustava.

Radi se o primjeni umjetne inteligencije u dijagnostici?

– Upravo tako, recimo, CAD sustav se u torakalnoj radiologiji može koristi za detekciju malih plućnih nodula koji se samo pregledom specijalista kliničke radiologije lako mogu propustiti. Danas su CAD sustavi dodatno unaprijeđeni i evoluirali su u samostalne sustave koje nazivamo umjetnom inteligencijom. Umjetna inteligencija će upotrijebiti CAD na raniji CT pregled i trenutni CT pregled, povezati i usporediti rezultate te izbaciti određeni rezultat prema unaprijed zadanim kriterijima, ​npr. kao što je vrijeme duplikacije volumena (eng. VDT – Volume doubling time) za plućni nodul. Prema vrijednosti VDT-a, radiolog može zaključiti koliki je maligni potencijal lezije. Osim navedenog, moguće je u istom aktu dobiti i podatke o širini aorte, o kalcifikatima koronarnih arterija ili gustoći kostiju, itd. Ipak, u ovo, za nas moderno vrijeme, radiologija ne treba tehnologiju samo za stvaranje, pohranu, prijenos ili analizu slike, već je potrebno imati i programska rješenja – aplikacije za praćenje protoka pacijenata od narudžbi do izdavanja nalaza. Sve više težimo strukturiranim nalazima koji bi bili razumljiviji kolegama i pacijentima. Takvi strukturirani nalazi mogu, uz pomoć sustava umjetne inteligencije, velikim dijelom biti popunjeni automatizirano prijenosom podatka iz rezultata obrade provedenih lokalno ili u nekom oblaku (eng Cloud).

RANO OTKRIVANJE RAKA PLUĆA

Vaša je klinika još po nečem međunarodno prepoznata. Odnedavno u Hrvatskoj imamo prvi program ranog otkrivanja karcinoma pluća u Europi. Možete li nam pojasniti o čemu je riječ?

Prim. dr. Marušić: Klinika za plućne bolesti Jordanovac, KBC-a Zagreb je, uz Ministarstvo zdravstva RH nositelj ideje, stvaranja, implementacije i provedbe Nacionalnog programa za probir i rano otkrivanje karcinoma pluća (NPP raka pluća). Multidisciplinarni tim koji uključuje liječnike obiteljske medicine (LOM), pulmologe, radiologe, psihologe i torakalne kirurge predvodi akademik Miroslav Samaržija. Naš NPP raka pluća je prvi takav program koji se provodi na nacionalnoj razini u Europi, otvoren za sve koji zadovoljavaju uključene kriterije, a koji je pri tome pokriven obveznim zdravstvenim osiguranjem. Do sada su u svijetu provedene brojne studije koje su nam poslužile kao podloga za kreiranje NPP-a, a najvažnije su NLST studija provedena u SAD-u i NELSON studija provedena u Belgiji i Nizozemskoj. Obje studije su pokazale opravdanost provedbe nacionalnog programa ranog otkrivanja raka pluća zbog značajnog smanjenja smrtnosti od te opake bolesti, koja je najveći “ubojica” među malignim bolestima. Ciljna populacija uključuje visoko rizične osobe, dugogodišnje pušače i u Republici Hrvatskoj čini oko 50.000 ljudi.

Kako je organiziran program?

– Za potrebe NPP raka pluća izrađena je posebna aplikacija kroz koju se otvaraju termini u akreditiranim centrima za radiologiju i pulmologiju, rezerviraju termini za one koji se odluče biti sudionici probira i pišu strukturirani nalazi. Cijeli sustav je bez papira, elektronički. U središtu programa je LOM, koji motivira i uključuje osobe u NPP, rezervira termine za snimanje i komunicira nalaz te dalje prati sudionika programa. U slučaju pozitivnog nalaza, odnosno postavljene sumnje na malignu bolest, sudionik programa postaje redoviti pacijent i ide u dalju obradu. Za potencijalnim rakom pluća se traga koristeći CT snimanje po niskodoznom protokolu (<1 mSv). Sve snimke se analiziraju uz pomoć CAD sustava kako bi se detektirali plućni noduli. CAD sustav ima ulogu “drugog čitača”, dok je “prvi čitač” specijalist radiolog koji snimke analizira na uobičajeni način bez dodatne programske podrške. Sve žarišne promjene detektirane pomoću CAD sustava, treba izmjeriti i iskazati kao volumen u mm³, za što je također potrebno koristiti napredna automatizirana softverska rješenja. Sustav CAD i volumetrije smo centralizirali, kao i pohranu svih CT snimki, a to je omogućio postojeći sustav telemedicine. U ovom trenutku CT snimanja se izvode na 16 lokacija diljem zemlje, a pulmološki pregledi na 6 lokacija. Specijalisti kliničke radiologije s iskustvom u torakalnoj radiologiji su dodatno educirani za sudjelovanje u NPP raka pluća. Kroz NPP se nude programi prestanka pušenja. Vrlo važan dio programa je redovita kontrola kvalitete. Još nas čeka veliki posao u zaokruživanju programa i funkcionalnom aktiviranju svih njegovih dijelova u punom opsegu, povećanju broja sudionika i postizanju zacrtanih ciljeva.

U pandemiji koronavirusa vi i brojni kolege upozoravate i na kroničnu pandemiju karcinoma. Koji je ključ uspjeha u njezinu suzbijanju?

Prof. Jakopović: Nažalost, usprkos svim nastojanjima, većina bolesnika pri dijagnozi ima proširenu bolest pa su izlječenja iznimno rijetka. U zadnjih nekoliko godina u Hrvatskoj su dostupni brojni lijekovi koji su za liječenje malignih bolesti puno bolji nego klasična kemoterapija. Svi ti lijekovi nalaze se na Listi lijekova HZZO-a. Moderna terapija danas uključuje ciljanu terapiju te imunoterapiju. Ključno je danas prije početka liječenja odrediti sve biomarkere koji nam ukazuju na najbolju terapijsku opciju za liječenje naših bolesnika. Danas oko trećina bolesnika ima mutacije u tumorskim stanicama koje onda dovode do promijenjenih receptora. Srećom, za većinu tih mutiranih receptora imamo ciljanu terapiju. Ostali bolesnici, koji nemaju aktivacijske mutacije, kandidati su za liječenje imunoterapijom.

Napreduje se i u terapijskim, a ne samo u dijagnostičkim postupcima?

– Svakako. Imunoterapija ima potpuno drukčiji princip liječenja. Dok ciljana terapija i kemoterapija direktno djeluju na tumorske stanice te ih tako uništavaju, imunoterapija potiče naš imunološki sustav da se sam bori protiv tumorskih stanica. Također, moguća je i primjena kombinacije više modaliteta liječenja, npr. kemoterapije i imunoterapije. Svi navedeni oblici terapija danas se rutinski primjenjuju u Klinici za plućne bolesti Jordanovac, KBC-a Zagreb. Danas je najvažnije, kao što je spomenuto ranije, određivanje prediktivnih biomarkera (mutacija) koji su ključni za liječenje. Rutinski se ti markeri određuju imunohistokemijom ili imunocitokemijom, te molekularnim metodama (PCR). Metode imaju nedostatak jer se određuje jedan po jedan marker. Napredak u dijagnostici je uvođenje sveobuhvatnog genskog testiranja pri kojem se uz pomoć najnovijih uređaja određuju potencijalne mutacije na nekoliko stotina gena odjednom. U suradnji s tvrtkom Roche, koja je potpisala ugovor o suradnji s Vladom RH, započeo je program sveobuhvatnog genskog testiranja za bolesnike s raznim tumorima. Također, u pripremi je i izgradnja najmodernijeg laboratorija koji bi analizu gena radio za cijelu regiju.

Prim. dr. Marušić: Najbolji način za smanjenje incidencije raka pluća jest prestanak pušenja. S druge strane, rana detekcija raka pluća omogućava ranu kiruršku intervenciju koja dovodi do potpunog izlječenja. Rana detekcija karcinoma pluća u Republici Hrvatskoj omogućena je provođenjem NPP raka pluća. Javnozdravstvena kampanja za promociju NPP raka pluća trebala bi rezultirati povećanjem svijesti o štetnosti pušenja i time potaknuti pojedince da donesu odluku o prestanku pušenja na pozitivan, afirmativan način. Osim toga, sastavni dio NPP raka pluća je promocija nepušenja kroz letke koji se daju sudionicima programa i podrška u nastojanju prestanka pušenja kroz programe za odvikavanje od pušenja, tzv. škole nepušenja. Konačni rezultat provedbe NPP raka pluća trebao bi biti smanjenje smrtnosti od karcinoma pluća zbog poticanja na prestanak pušenja i podrške onima koji bi bili voljni pokušati prestati pušiti te otkrivanja karcinoma pluća u vrlo ranoj fazi.

PRILIKA ZA MLADE LIJEČNIKE

A kad smo ipak kod COVID pandemije, pribojavate li se da će ona i dugoročno povećati respiratorne probleme i stvoriti potrebu za većim brojem stručnjaka u tom području?

Doc. Janković Makek: Osim što akutna bolest uzrokovana SARS-CoV-2 virusom u značajnoj mjeri opterećuje zdravstveni (ali i ekonomski) sustav, svjedoci smo sve većeg priljeva bolesnika koji se nose s kroničnim posljedicama infekcije. Iako te posljedice mogu zahvaćati gotovo bilo koji organski sustav i utjecati i na psihološki i kognitivni aspekt osobe, ipak najznačajniji obol predstavljaju respiratorne sekvele. S obzirom na patogenezu akutne bolesti koja uključuje značajno oštećenje alveolarnog epitela i vaskularnog endotela te, često, pretjeranu imunološku reakciju organizma u drugoj fazi akutne infekcije, ne iznenađuje što su glavne posljedice poremećena plućna arhitektonika s razvojem plućne fibroze i kronična tromboembolijska plućna bolest s mogućim razvojem kronične tromboembolijske plućne arterijske hipertenzije. Ako sagledamo razmjere epidemije u svijetu, ali i u našoj zemlji, možemo očekivati i porast broja osoba koje će zahtijevati pulmološku obradu i liječenje zbog navedenog, a izgledno je i da će se povećati broj osoba kojima će se procjenjivati opcija transplantacije pluća u konačnici borbe sa sekvelama COVID-a 19. Iako smo već dosta toga naučili u proteklih godinu dana, što iz svjetske literature, što iz naših osobnih iskustava, ostaje još mnogo otvorenih pitanja o tome kako liječiti akutnu fazu bolesti, kako spriječiti ili smanjiti razvoj kroničnih posljedica, kao i kako te posljedice što kvalitetnije liječiti. Jasno je stoga da se radi o iznimno zanimljivom i aktivnom polju medicine u kojem ne samo da ima prostora i potrebe za povećanjem broja ljudi već ima i puno prostora za učenje, rast, razvoj i napredak mladih liječnika.

Možete li se na kraju intervjua obratiti studentima medicine, vašim budućim kolegama?

Doc. Janković Makek: Dragi naši budući doktori, budite hrabri i ustrajni u stjecanju znanja i vještina i izvucite najbolje što možete iz ove novonastale i teške situacije. Jasno je da ste ostali zakinuti za dobar dio praktične nastave, no sve se to može nadoknaditi, osobito ako iza vas stoji znanje (premda većinom teorijsko), želja za razvojem i napredovanjem i ljubav prema medicini. Iako je primamljivo otići i naći posao izvan naše zemlje, ja vas pozivam da ostanete ovdje i svojom mladošću, znanjem i voljom za učenjem pomognete u izgradnji boljeg sustava za sve nas. Ako je netko od vas zainteresiran za pulmologiju i želi raditi na nekom od naših brojnih projekata te uže upoznati struku i njezine prednosti, neka mi se slobodno javi!